別記様式第２号（規格Ａ４）（第８条関係）
土地の所有権等の移転等の事前届出書
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和 　　年 　　月　　日　
　群馬県知事　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

   氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　群馬県水源地域保全条例第１２条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

　１　契約当事者に関する事項

 譲渡人等
	 住　所		
	 氏　名		
	 電　話		
	 業　種	□不動産業　□林業　□その他（　　　　　　　）	

 譲受人等

	
 □予定者
　 あり	 住　所		
		 氏　名	　	
		 電　話		
		 業　種	□不動産業　□林業　□その他（　　　　　　　）	
	 □未定	
 契約に係る権利の種別
 及び内容	（□所有権　□地上権　□地役権　□使用貸借による権利　□賃借権
　　　　　　　　　　（□期間　　　年　　月　　日まで））の
（□設定　□移転）	
 契約締結予定年月日	 □予定あり　　　　　　　年　　　月　　　日
 □未定	

  ２　土地に関する事項
登記上の土地の所在	登記地目	登記面積	
	　　　	　　　　　　　　㎡	

　合　計	 　　　　　 　筆	 実測面積　　　　 　　　　㎡	 登記面積　　　　  　　　　㎡	
土地利用の現況	　　	
 所有権等の移転又は設定の
 後における土地の利用目的	 □現在の土地利用と同じ
 □現在の土地利用と異なる（                                   ）
 □未定	

３　添付書類
　  (1) 土地売買等の契約に係る土地の位置を示す図面
　  (2) 土地売買等の契約に係る土地の登記事項証明書又は当該土地について所有権等を有することを証する書面の写し

　注　１　該当する□にレ点を記入してください。
　　　２　「氏名」及び「住所」の欄は、法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記載してください。
　　　３　「契約に係る権利の種別及び内容」の欄において選択した権利で期間が設定されているものについては、その期間を記入してください。
　　　４　「登記上の土地の所在」の欄は、届出に係る土地について市町村名から記入してください。届出に係る土地が３筆を超えるときは、「外○筆（別紙記載）」として記載の上、別紙を添付してください。
　　　５　「土地利用の現況」の欄は、木竹の生育状況など、主たる現況を具体的に記載してください。
　　　６　（　）内には、内容を具体的に記載してください。